様式4
喫煙防止キャラバンの実践事例報告(あるいは今後の予定) No.
別紙に以下の内容を記載していただいても構いません。メール(@を半角@にして)添付送付も可です。
出来れば詳しめに,また複数の催しなど,別々に書いていただい方がありがたいです。

1.名前 (グループ・組織の場合は,団体名と代表者名,担当者名) ,住所

連絡先 電話:   FAX:
      夜の連絡電話:   メールアドレス: (携帯のメールアドレスでも可)

2.催し名,実践月日(あるいは予定時期),場所,対象者・人数


3.使用教材(本会提供の教材以外でも構いません)


4.内容,反応,感想など(写真,デジカメ画像,資料などあればお送りください)


5.今後の予定・計画


6.必要経費についてご記入ください(あれば)



7.喫煙防止キャラバンへの希望・コメント・ご意見,連絡事項



書き込んでから1回だけ押して下さい

内容をクリアするとき押して下さい